Leucémie myéloïde aiguë – Fléau du sang

Vue d’ensemble

La leucémie myéloïde aiguë (LMA) est un cancer affectant les globules blancs primitifs dans la moelle osseuse. C’est la forme la plus courante de leucémie aiguë chez les adultes, représentant 80 % des cas. Il en existe deux types majeurs :

• Leucémie myéloïde aiguë, non-APL : Caractérisée par une surproduction de cellules myéloïdes primitives, appelées blastes, conduisant à une production réduite de neutrophiles (globules blancs combattant l’infection), de globules rouges et de plaquettes. Le pronostic de cette forme de LMA dépend de la présence (et du type) ou de l’absence de modifications chromosomiques dans les cellules leucémiques. Elle est traitée par chimiothérapie.
• LMA M3 – Leucémie promyélocytaire aiguë (APL) : Caractérisée par la présence de promyélocytes atypiques dans la moelle osseuse et le sang périphérique, ce type de leucémie peut être associé à des saignements sévères. Une translocation entre les chromosomes 15 et 17 se produit souvent et suggère un meilleur pronostic. Cette condition représente environ 10 à 15 % des cas de LMA. Elle est traitée avec de la chimiothérapie, un dérivé de la vitamine A appelé ATRA et de l’arsenic.

Signes et symptômes

La LMA s’installe généralement soudainement, en quelques jours ou semaines. Moins souvent, un patient peut être malade depuis quelques mois ou peut avoir une histoire antérieure de syndrome myélodysplasique (SMD).

La LMA rend les gens malades principalement en interférant avec la fonction normale de la moelle osseuse. Les cellules leucémiques remplacent et évincent les cellules normales de la moelle osseuse, provoquant ainsi une baisse des numérations sanguines. Ce nombre insuffisant de globules rouges entraîne une condition appelée anémie, qui cause fatigue et pâleur. Le manque de plaquettes peut rendre plus susceptible aux saignements et aux ecchymoses, en particulier dans la peau, le nez et les gencives.

La réduction des niveaux de globules blancs normaux augmente le risque d’infection. Bien que les infections puissent être de n’importe quel type, les symptômes typiques comprennent :

• Fièvre
• Nez qui coule
• Toux
• Douleur thoracique ou essoufflement
• Douleur en urinant
• Diarrhée, occasionnellement
• Les infections du sang, appelées septicémies, et la pneumonie sont les plus dangereuses

Diagnostic

D’abord, votre médecin effectuera un examen physique et recherchera un gonflement dans le foie, la rate, l’aine, le cou et les ganglions lymphatiques sous votre bras.

Votre médecin demandera un test CBC (numération sanguine complète), qui mesure la quantité de globules blancs et rouges et de plaquettes dans votre sang. De plus, un échantillon de votre sang est examiné au microscope pour voir à quoi ressemblent les cellules et pour déterminer le nombre de cellules matures ainsi que de cellules leucémiques, appelées blastes. Bien que les tests sanguins puissent révéler qu’un patient a une leucémie, ils n’indiquent pas toujours le type de leucémie.

Pour vérifier davantage la présence de cellules leucémiques ou pour identifier le type de leucémie dont un patient est atteint, un hématologue (spécialiste des troubles sanguins) ou un oncologue (spécialiste du cancer) effectue une aspiration et une biopsie de la moelle osseuse. Au cours de cette procédure, le médecin insère une aiguille dans un os important (habituellement la hanche ou le bassin dorsal) et prélève une petite quantité de moelle osseuse liquide (aspiration) et un morceau de tissu spongieux à l’intérieur de l’os (biopsie).

La procédure dure environ 20 minutes. Une fois la biopsie et l’aspiration obtenues, l’hématologue, l’oncologue ou le pathologiste examine les échantillons au microscope.

La LMA est diagnostiquée lorsque la moelle osseuse contient 20 pour cent ou plus de cellules immatures appelées blastes — une moelle osseuse normale a moins de 5 pour cent de blastes — déterminées comme étant de nature myéloïde.

Des tests supplémentaires sont effectués pour confirmer le diagnostic et révéler le sous-type exact de LMA. De plus, une petite quantité de la moelle osseuse liquide est envoyée pour un test chromosomique spécial appelé cytogénétique, qui peut parfois révéler des informations importantes concernant le traitement et le pronostic.

Traitements

Les patients atteints de LMA subissent une évaluation approfondie incluant :

• Antécédents médicaux et examen physique
• Tests sanguins
• Tests cardiaques
• Aspiration de la moelle osseuse avec biopsie
• Immunophénotypage de la moelle pour définir l’expression protéique dans les cellules leucémiques

Les médecins examinent ces informations pour confirmer le sous-type de LMA. Le traitement commence dès que possible et varie en fonction de l’âge, de la condition générale et des résultats de la cytogénétique. Pour la plupart des patients de 69 ans ou moins, l’objectif est la guérison. Le traitement typique comprend trois phases :

• Première phase — Chimiothérapie d’induction
• Deuxième phase — Chimiothérapie de consolidation, qui peut inclure une transplantation de cellules souches
• Troisième phase — Dans certains cas, transplantation de sang ou de moelle (TCS)

Un sous-type de LMA, appelé leucémie promyélocytaire aiguë (APL), a une biologie unique et est traité différemment. Ce type de leucémie est traité avec une pilule de vitamine appelée acide tout trans-rétinoïque (ATRA) et de l’arsenic en association avec la chimiothérapie. La plupart des gens subissent plusieurs cycles de ce traitement. La transplantation de moelle osseuse est rarement nécessaire.

Première phase : Chimiothérapie d’induction

Les objectifs de la chimiothérapie d’induction sont d’éliminer les cellules leucémiques du sang et de la moelle osseuse et d’induire une rémission. Une rémission complète est définie par l’absence visible de cellules leucémiques dans le sang ou la moelle osseuse et des numérations sanguines normales sans la nécessité de transfusions.

Le traitement d’induction pour les patients de moins de 70 ans comprend généralement l’ARA-C, la daunorubicine et parfois l’étoposide par chimiothérapie. Les médicaments sont administrés sur une période de six à sept jours. Bien que des effets secondaires soient attendus et puissent être sévères, notre équipe est très compétente pour prendre soin des patients subissant une thérapie d’induction pour la LMA, en administrant toutes les mesures de soins de soutien nécessaires, telles que des transfusions, des antibiotiques et des médicaments.

Pendant la majeure partie de l’hospitalisation, les patients reçoivent des soins de soutien intensifs pour les protéger pendant leur période de très faible numération sanguine, y compris des transfusions de globules rouges et de plaquettes pour corriger l’anémie et prévenir les saignements.

Des antibiotiques sont utilisés à la fois à titre préventif et pour traiter les infections bactériennes et fongiques. Des antibiotiques supplémentaires peuvent être nécessaires si d’autres infections surviennent. Des facteurs de croissance tels que le G-CSF (Neupogen) peuvent aider à ramener plus rapidement la numération des globules blancs et peuvent aider à prévenir les infections.

Les agents de chimiothérapie sont également associés à une perte de cheveux complète mais temporaire, des plaies dans la bouche et la gorge et des éruptions cutanées. Parmi les autres mesures de soins de soutien figurent des médicaments anti-nausée pour prévenir ou diminuer les nausées, des anti-diarrhéiques pour diminuer la diarrhée, des gouttes oculaires pour prévenir l’irritation et des boissons riches en nutriments pour améliorer la nutrition.

Les patients sont hospitalisés pendant quatre à cinq semaines. Une fois que les numérations sanguines sont revenues à la normale et que les intestins fonctionnent normalement, les patients peuvent être libérés de l’hôpital. À la fin de la thérapie d’induction, une biopsie de moelle osseuse est effectuée pour voir si une rémission complète a été atteinte. Environ 70 à 80 % des patients devraient entrer en rémission complète.

Si une rémission complète est obtenue, les patients reçoivent ensuite un mois de répit pour préparer le deuxième cycle de traitement (consolidation).

Deuxième phase : Chimiothérapie de consolidation

Une fois qu’un patient atteint une rémission complète, une chimiothérapie supplémentaire est nécessaire pour détruire toute leucémie résiduelle dans le corps. La chimiothérapie de consolidation peut comprendre :

• Des cycles supplémentaires de chimiothérapie intensive.
• Une greffe de moelle osseuse utilisant le propre sang ou la moelle de la personne, appelée greffe autologue.
• Une greffe de moelle osseuse utilisant le sang ou la moelle d’un donneur, tel qu’un frère ou une sœur ou une personne non apparentée. Cela s’appelle une greffe allogénique.

Le type de thérapie de consolidation proposé à un patient donné dépend du sous-type de leucémie, de l’analyse chromosomique initiale et de l’expertise du médecin et du centre spécialisés en leucémie.

Cette deuxième phase de traitement comprendra probablement des médicaments de chimiothérapie similaires, y compris le médicament ARA-C (cytarabine), parfois avec de l’étoposide. Le nombre réel de cycles de chimiothérapie nécessaires pendant la consolidation, ainsi que la nécessité d’une greffe de cellules souches, varient d’un cas à l’autre.

En général, le traitement de consolidation présente des toxicités similaires à celles de la thérapie d’induction et nécessite également des soins de soutien intensifs. Dans certains établissements, les traitements de consolidation peuvent être réalisés en ambulatoire, mais la plupart des patients sont traités à l’hôpital et nécessitent une hospitalisation de quatre à cinq semaines. Globalement, environ 30 à 40 % des patients recevant une chimiothérapie de consolidation sont guéris de leur LMA.

Si un patient doit subir une greffe de moelle osseuse autologue, ses cellules souches sont collectées une fois que la phase de chimiothérapie de consolidation est complète et que ses numérations sanguines se sont rétablies. Un processus appelé « mobilisation » permet de recueillir les cellules souches du sang. Quand la numération des globules blancs est supérieure à 10 000 cellules/uL, un gros cathéter intraveineux appelé cathéter de Quentin est inséré dans l’une des grandes veines du cou.

Ce cathéter est connecté à une machine d’aphérèse qui sépare le sang en composants individuels permettant la collecte uniquement des globules blancs. Toutes les autres cellules, y compris les globules rouges et les plaquettes, sont rendues au patient. Chaque procédure d’aphérèse dure quatre heures et deux à trois procédures sont généralement nécessaires pour collecter suffisamment de cellules souches.

Une fois les cellules souches recueillies et toutes les autres toxicités résolues, les patients peuvent être libérés de l’hôpital. Les cellules souches sont congelées et conservées pour une utilisation future. Les patients reçoivent ensuite un mois de repos pour se préparer à la chimiothérapie à haute dose et à la ré-infusion des cellules souches.

Chimiothérapie à haute dose et transplantation de cellules souches

La TCS est également appelée transplantation de cellules souches et est souvent recommandée pour les patients atteints de LMA présentant des caractéristiques de risque intermédiaire et élevé. Le UCSF Medical Center a une expertise en greffe autologue de cellules souches pour la LMA. La greffe autologue de cellules souches – utilisant des cellules recueillies dans la propre moelle osseuse du patient après avoir atteint une rémission complète – semble produire un remède environ 50 % à 55 % du temps pour une LMA à risque intermédiaire.

Cette étape du traitement est à la fois la plus importante et la plus dangereuse. Cette thérapie nécessite une hospitalisation d’un mois. L’objectif de cette thérapie est d’utiliser des doses beaucoup plus élevées de chimiothérapie pour détruire complètement les cellules leucémiques résiduelles. Les effets secondaires sont plutôt sévères et la probabilité de mourir des complications associées à la chimiothérapie à haute dose et à la greffe autologue de cellules souches est de 1 à 2 %.

Les médicaments de chimiothérapie incluent le busulfan et l’étoposide, qui sont administrés pendant cinq jours. Après deux jours de chimiothérapie, les cellules souches congelées seront ré-infusées dans un cathéter intraveineux. Le reste de l’hospitalisation consiste à attendre que les nouvelles cellules souches se développent, et pendant ce temps, des soins de soutien sont administrés selon les besoins.

Une fois que la numération sanguine s’est améliorée et que les autres effets secondaires se sont résolus, les patients peuvent être libérés. Les patients sont suivis de près dans la clinique externe pendant environ trois mois. La plupart des patients sont capables de retourner au travail dans les trois à six mois suivant la transplantation.

Le traitement de choix pour les patients présentant des résultats de tests chromosomiques à bon ou à risque intermédiaire est une greffe autologue de cellules souches, tandis que la greffe allogénique est privilégiée pour ceux avec des résultats de tests chromosomiques à haut risque.

La transplantation allogénique utilisant des cellules souches ou de la moelle osseuse d’un frère ou d’une sœur compatible ou d’un donneur non apparenté produit des taux de guérison d’environ 50 % à 60 % chez les patients atteints de LMA à risque intermédiaire. Cependant, la transplantation allogénique est nettement plus difficile et dangereuse que la chimiothérapie ou la transplantation autologue, et 15 % à 30 % des patients ne survivent pas la première année de traitement. Pour cette raison, elle est souvent réservée aux cas plus difficiles.

Les patients atteints de LMA à haut risque sont mieux traités par une greffe allogénique malgré ses difficultés et ses dangers. Des taux de guérison de 20 % à 25 % peuvent être obtenus. Pour les patients atteints de leucémie à haut risque qui n’ont pas de donneur apparenté compatible, un donneur non apparenté peut être recherché à travers le National Marrow Donor Program (NMDP).

Thérapies expérimentales

Le UCSF est dédié à l’amélioration des résultats pour les patients atteints de LMA par l’utilisation de thérapies expérimentales et d’essais de recherche clinique.

Les efforts récents se concentrent sur l’augmentation de la dose de busulfan pendant la greffe autologue, le traitement des patients plus âgés avec une chimiothérapie emballée dans des boules de graisse (liposomes) pour diminuer les effets secondaires et éventuellement augmenter les taux de rémission, et le traitement des patients avec LMA dérivée de syndromes myélodysplasiques ou d’une thérapie pour d’autres cancers avec des agents chimiothérapeutiques expérimentaux qui pourraient être plus susceptibles d’atteindre une rémission.